martedì 5 agosto 2014

Vaccino quadrivalente contro il meningococco e co-somministrazione con altri vaccini del viaggiatore

Neisseria meningitidis



La giovane età (bambini, adolescenti e giovani adulti) il sovraffollamento, il fumo di tabacco, alcuni tipi di deficit immunitario, l’asplenia ed un viaggio in aree ad alta endemia sono tutti fattori di rischio di meningite da meningococco.

Attualmente due vaccini quadrivalenti coniugati con un carrier proteico sono disponibili sul mercato:

- vaccino quadrivalente MenA/C/W135/Y coniugato con CRM197

- vaccino quadrivalente MenA/C/W135/Y coniugato con Tossoide Tetanico.

Il primo è autorizzato in Europa per la somministrazione a partire dall’età di 2 anni (1), mentre il secondo è registrato a partire dai 12 mesi (2).

Durante la consulenza presso i centri di Medicina dei Viaggi è spesso necessario somministrare più vaccini contemporaneamente, in modo da completare le vaccinazioni necessarie in tempo prima della partenza. Sebbene la somministrazione concomitante di più vaccini generalmente non influenzi la loro efficacia e sicurezza, in alcuni casi essa potrebbe compromettere la risposta immune. Di conseguenza è molto importante fornire all’operatore sanitario, attraverso studi clinici, evidenze che escludano possibili interferenze tra antigeni somministrati contemporaneamente. 

Uno studio clinico recentemente pubblicato su Travel Medicine and Infectious Disease ha valutato l’immunogenicità e la sicurezza dei vaccini contro la rabbia e l’encefalite giapponese in caso di somministrazione, concomitante o separata, del vaccino quadrivalente MenA/C/W135/Y-CRM197 (3).

Di seguito una tabella dei vaccini utilizzati nello studio.

Tipo di vaccino
Acronimo
Prodotto utilizzato nello studio
Meningococco A/C/W135/Y coniugato con CRM197
MenA/C/W135/Y-CRM197
Menveo
Rabbia, coltivato in cellule embrionali di pollo (Purified Chick Embryo Cell-Culture)
PCECV
Rabipur
Encefalite giapponese ceppo
SA14-14-2, inattivato
JEV
Ixiaro

Si tratta di uno studio 3b randomizzato, open label, multicentrico, cui hanno partecipato 532 adulti. Di questi, 201 sono stati assegnati a due gruppi in cui è stata valutata la co-somministrazione con i vaccini contro la febbre tifoide e la febbre gialla: i risultati di questi due gruppi sono oggetto di un’analisi separata, e non sono ancora stati pubblicati.

I restanti 351 soggetti sono stati distribuiti in modo casuale in uno dei seguenti gruppi.



Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Vaccini somministrati
JEV + PCECV + MenA/C/W135/Y-CRM197
JEV + PCECV
PCECV
MenA/C/W135/Y-CRM197

I risultati dello studio dimostrano che MenA/C/W135/Y-CRM197 può essere co-somministrato insieme al vaccino contro l’encefalite giapponese, ceppo A14-14-2 inattivato e al vaccino antirabbico PCECV. Le risposte anticorpali ottenute nei 4 gruppi sono risultate comparabili. Inoltre, sebbene nessun gruppo includesse la somministrazione del vaccino JEV da solo, la risposta immunitaria a JEV nei gruppi 1 e 2 è risultata simile a quella rilevata in studi clinici precedenti, nei quali il vaccino era stato somministrato da solo.

Infine, non sono emersi problemi di sicurezza in seguito alla somministrazione concomitante, la tollerabilità è stata buona in tutti e 4 i gruppi e non vi sono stati eventi avversi severi.

In conclusione, in base a questo studio, negli adulti MenA/C/W135/Y-CRM197 può essere somministrato contemporaneamente al vaccino contro la rabbia PCECV e l’encefalite giapponese inattivato, ceppo  SA14-14-2.

Bibliografia

1. Menveo. Summary Of Product Characteristics. European Medicines Agency

2. Nimenrix. Summary Of Product Characteristics. European Medicines Agency

3. Alberer M, Burchard G, Jelinek T, Reisinger E, Beran J, Meyer S, Forleo-Neto E, Gniel D, Dagnew AF, Kumar Arora A. Co-administration of a meningococcal
glycoconjugate ACWY vaccine with travel vaccines: A randomized, open-label,
multi-center study. Travel Med Infect Dis. 2014 May 9. pii: S1477-8939(14)00085-4. doi: 10.1016/j.tmaid.2014.04.011.


venerdì 1 novembre 2013

La poliomielite potrebbe tornare in Europa?


La diffusione dei Poliovirus selvaggi: in giallo uniforme i Paesi endemici; a strisce gialle e bianche i Paesi con casi di paralisi flaccida acuta conseguenti ad importazione di Poliovirus. Cliccare sull'immagine per ingrandirla (Fonte:The Global Polio Eradication Initiative



In Europa, 11.5 milioni di bambini e giovani non sono vaccinati contro la poliomielite, e la loro distribuzione in base all'età è come segue (1):





Tra questi, sicuramente una piccola porzione non è vaccinata a causa di controindicazioni specifiche, ma è lecito supporre che una parte considerevole non sia stata vaccinata per libera scelta dei loro genitori. E' noto che, per varie ragioni, il rifiuto vaccinale sia in crescita nei Paesi sviluppati (2,3).


Sino a tempi recenti il rischio di un ritorno della polio in Europa era ritenuto basso, ma due fatti hanno modificato il giudizio della comunità scientifica (1,4).

Il primo fatto, che ho cercato di raccontare in un precedente post, è Il ritorno del Poliovirus in Israele.

Il secondo è il focolaio di paralisi flaccida acuta da Poliovirus selvaggio identificato a Deir-ez-Zor, Siria, con 22 casi di paralisi flaccida (al 29.10.2013, dati OMS ); il Poliovirus selvaggio tipo 1 è stato identificato in laboratorio su 10 soggetti. Per la maggior parte si è trattato di bambini di età inferiore ai due anni, non vaccinati o vaccinati in modo incompleto, verosimilmente a causa dell'interruzione della distribuzione dei vaccini come conseguenza della guerra civile. La copertura vaccinale in Siria è scesa dal 91% nel 2010 al 68% nel 2012.

Considerando che vi sono circa 100 infezioni da Poliovirus per ogni caso di paralisi flaccida, si può dedurre che il Poliovirus selvaggio stia ampiamente circolando in Siria.

I Poliovirus sono altamente contagiosi: i soggetti infettati diffondono le particelle virali con due modalità, ossia con le feci e attraverso le prime vie respiratorie (mucosa naso-faringea). La prima modalità è comune nei Paesi in via di sviluppo, mentre la seconda prevale nei Paesi con elevati standard d'igiene.

Che cosa accade quando il Poliovirus entra nell'organismo? Dipende dallo stato immunitario del soggetto: 




I Paesi europei, Italia inclusa, alcuni anni or sono hanno abbandonato il vaccino vivo attenuato orale (OPV) a favore del vaccino inattivato parenterale (IPV). I Poliovirus selvaggi possono nuovamente circolare in quanto i vaccinati con il solo IPV possono sviluppare un'infezione intestinale asintomatica e diffondere i virus  nell'ambiente. I vaccinati - sia con OPV sia con IPV -  non sviluppano la malattia, mentre la presenza di soggetti non vaccinati nella popolazione rende possibile il verificarsi di paralisi flaccide acute.

In Europa la copertura vaccinale non è ovunque ottimale e in tutti i Paesi esistono sacche di suscettibili più o meno ampie (1,4). Inoltre la qualità della sorveglianza dei Poliovirus in Europa appare complessivamente scarsa, sicché vi sono intere aree in cui i Poliovirus potrebbero circolare per un certo tempo, prima di essere rilevati (1).

Quali azioni sono necessarie? Alcune importanti azioni possono essere implementate:
1. migliorare la qualità della sorveglianza
2. informare la popolazione sui rischi, al fine di recuperare i soggetti non vaccinati
3. sensibilizzare i viaggiatori che si recano in aree a rischio, affinché controllino il loro stato vaccinale e ricevano una dose booster (oppure inizino un ciclo vaccinale, se non sono mai stati immunizzati in precedenza).

Bibliografia

1. ECDC. Wild-type poliovirus 1 transmission in Israel – what is the risk to the EU/EEA? Stockholm: ECDC; 2013 www.ecdc.europa.eu

2. Omer SB, Salmon DA, Orenstein WA, deHart MP, Halsey N. Vaccine refusal, mandatory immunization, and the risks of vaccine-preventable diseases. N Engl J Med. 2009 May 7;360(19):1981-8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0806477

3. Peretti-Watel P, Verger P, Raude J, Constant A, Gautier A, Jestin C, Beck F. Dramatic change in public attitudes towards vaccination during the 2009 influenza A(H1N1) pandemic in France. Euro Surveill. 2013;18(44):pii=20623. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20623

4. Butler D. Polio risk looms over Europe. Nature 2013;502:601-602 http://www.nature.com/news/polio-risk-looms-over-europe-1.14049





lunedì 30 settembre 2013

La panencefalite sclerosante subacuta: una non rara complicazione del morbillo

Virus del morbillo al microscopio elettronico (Public Health Image Library)


La panencefalite sclerosante subacuta (PESS) è un'encefalite progressiva cronica che si sviluppa pochi anni dopo l'infezione da virus del morbillo.
Clinicamente è caratterizzata da regressione motoria, deterioramento psichico e crisi epilettiche (focali, tonico-cloniche o miocloniche generalizzate). 

Non esiste una terapia e l’esito è fatale entro pochi anni dall’esordio della malattia. L’unica misura di prevenzione attualmente disponibile è la vaccinazione contro il morbillo. 

Qual è l’incidenza di PESS in base ai dati di letteratura? 
Analisi, comunque non molto recenti, condotte nel Regno Unito e in USA hanno stimato un’incidenza di PESS pari a circa 4-11 casi per 100.000 casi di morbillo. Un rischio più elevato risulterebbe associato alla precocità dell’infezione: sotto di 1 anno di età 18/100.000, a fronte di 1.1/100.000 dopo i 5 anni (1).

Su Plos One sono stati pubblicati i risultati di un nuovo studio
Uno studio epidemiologico condotto in Germania, relativo al periodo 2003-2009, suggerisce che la PESS potrebbe essere più frequente di quanto si è ritenuto sino ad ora (2).

Gli Autori hanno usato il metodo cattura-ricattura, che permette di ottenere, attraverso la sovrapposizione di più banche dati, una stima più realistica dell’incidenza di una determinata patologia.

Risultato dello studio  
Il rischio di sviluppare la PESS dopo un morbillo contratto al di sotto dei 5 anni di età è compreso tra 1:1700 e 1:3300.

Che cosa ci insegna questo studio?
Anzitutto apprendiamo che la PESS, spesso collocata in fondo all'elenco delle complicanze del morbillo nei vari documenti informativi per i genitori, in realtà è un evento molto rilevante non solo per gravità, ma verosimilmente anche per frequenza.

In secondo luogo, la maggiore incidenza di questa complicanza al di sotto dei 5 anni rende ancor più importante la somministrazione della prima dose del vaccino morbillo-parotite-rosolia in accordo con la schedula vaccinale, ossia tra i 12 e i 15 mesi di vita.  

Ciò è molto importante soprattutto nei Paesi – e sono la maggior parte, anche in Occidente - in cui non è stato raggiunto un soddisfacente controllo del morbillo. 

Inoltre una particolare attenzione deve essere riservata al bambino viaggiatore, in quanto i viaggi internazionali rappresentano una delle occasioni in cui ha luogo la trasmissione del virus morbilloso.

Bibliografia 

1. Campbell H, Andrews N, Brown KE, Miller E. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int J Epidemiol 2007;36:1334-48 http://ije.oxfordjournals.org/content/36/6/1334.full 

2. Schoenberger K, Ludwig MS, Wildner M, Weissbrich B. Epidemiology of Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) in Germany from 2003 to
2009: A Risk Estimation. PLoS ONE 2013;8:e68909. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0068909 

sabato 27 luglio 2013

Il ritorno del virus Polio in Israele

Tasso d'incidenza per 100.000 della poliomielite in Israele, periodo 1949-2005
(Fonte: Swartz TB. The Epidemiology of Polio in Israel. An Historical Perspective. Israel Center for Disease Control (ICDC), Ministry of Health. November 2008. Publication 317)


In un comunicato del 15 luglio l'OMS informa sul rilevamento del Poliovirus selvaggio in acque reflue nel territorio dello Stato d'Israele.

In questo caso non si tratta di Poliovirus originato dal vaccino antipolio orale (OPV); il Poliovirus scoperto nelle fognature è esclusivamente Wild-type 1 Poliovirus (Poliovirus selvaggio tipo 1).

La ricerca dei virus Polio attraverso il campionamento ambientale è parte integrante del programma di eradicazione della poliomielite; parallelamente, viene effettuata la sorveglianza internazionale delle paralisi flaccide acute (AFP).

Il Poliovirus selvaggio di tipo 1 (WPV1) è stato isolato in 30 campioni di acque reflue (raccolti dal 3 febbraio al 30 giugno 2013) provenienti da 10 siti di campionamento in Israele, che includevano Rahat, Beer Sheva, Ashdod, Tel Sheva, Arara nel Negev e l’impianto di depurazione di Shoket.  

La maggior parte dei campioni positivi per WPV1  è stata riscontrata nel sud di Israele. Tutti i virus sono stati rilevati solo in acque reflue e non sono stati riportati casi di polio paralitica.

Le analisi genetiche hanno evidenziato delle analogie tra il Poliovirus isolato in Israele e quello reperito lo scorso dicembre in Egitto nelle rete fognaria del Cairo. A sua volta quest’ultimo virus è analogo a quello circolante in Pakistan, una delle tre Nazioni in cui la poliomielite è ancora endemica (le altre due sono la Nigeria e l’Afghanistan).   

Quali considerazioni possiamo trarre da queste notizie?

Anzitutto è motivo di preoccupazione il ritorno del Poliovirus in Israele, Paese con un elevato livello igienico-sanitario. Era dal 1995 che il Poliovirus selvaggio non veniva più isolato dalla rete fognaria in Israele. Questo episodio costituisce l'ennesima smentita delle tesi diffuse dagli attivisti anti-vaccinali, i quali affermano che per eliminare la poliomielite è sufficiente il miglioramento delle condizioni igieniche della popolazione.

In secondo luogo, il rilevamento del Poliovirus in 10 siti diversi significa che non una sola persona, bensì un certo numero di soggetti sta eliminando il virus con le feci. Sappiamo che il Poliovirus produce una paralisi ogni 100 infezioni circa e, poiché non sono stati ad oggi segnalati casi di polio paralitica in Israele, si può dedurre che sino a questo momento un limitato numero di soggetti ha contratto l’infezione. La copertura vaccinale antipolio in Israele è stimata almeno del 94% negli ultimi otto anni; si tratta di una copertura elevata, ma non tale da escludere la presenza nella popolazione di sacche di soggetti suscettibili in grado di albergare il virus.   

Infine, non può sfuggire la capacità dei Poliovirus selvaggi di diffondersi internazionalmente: alcune migliaia di chilometri separano Israele dal Pakistan, ma la distanza non è un ostacolo alla diffusione di questi virus.

Fonti informative e bibliografiche

WHO. Poliovirus detected from environmental samples in Israel. 03 June 2013 http://www.who.int/csr/don/2013_06_03/en/index.html

State of Israel. Ministry of Health. Update Regarding Poliovirus - 17/06/2013
http://www.health.gov.il/english/news_and_events/spokespersons_messages/pages/17062013_1.aspx

Ministero della Salute. Israele: Poliovirus in campioni ambientali. Aggiornamento
http://www.sanita.it/Malinf_gestione/Rischi/documenti/526-13.pdf

Swartz TB. The Epidemiology of Polio in Israel. An Historical Perspective. Israel Center for Disease Control (ICDC), Ministry of Health. November 2008. Publication 317 http://www.old.health.gov.il/Download/pages/Polio_inIsrae251109l.pdf

Polio Eradication Initiative. Polio This Week http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx

domenica 27 gennaio 2013

La tortuosa strada verso l'eradicazione della poliomielite

Esiti di polio: nel 1952 gli Stati Uniti registrarono 52.879 casi di poliomielite,
di cui 21.269 con paralisi flaccida
 (Foto: Boston Children's Hospital Archive).

"Ci siamo resi conto che non dobbiamo solo eradicare il poliovirus selvaggio, ma dobbiamo anche eradicare il virus derivato dal vaccino" ha recentemente dichiarato Bruce Aylward, esperto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Il percorso verso l'eradicazione della poliomielite non appare più così lineare come nelle iniziali previsioni. Che cosa è accaduto? E soprattutto, a che punto siamo?

Il poliovirus selvaggio di tipo 2 è stato eliminato a livello mondiale nel 1999. Gli altri due poliovirus selvaggi, i.e. il tipo 1 ed il tipo 3, nel 2012 hanno determinato globalmente 223 casi (dato del 13 gennaio 2013), contro i 650 del 2011 (1).

I Paesi in cui la polio è endemica sono attualmente tre: Nigeria, Afghanistan e Pakistan. Il 25 febbraio 2012 l'OMS ha rimosso l'India dalla lista dei Paesi endemici per il poliovirus selvaggio. La dichiarazione formale di eradicazione richiede tre anni senza un caso di polio causata dal virus selvaggio, ed è quindi attesa nel 2014.

Sin qui le buone notizie. La cattiva notizia è che, ad un certo punto del percorso di eradicazione, è accaduto qualcosa che sino a quel momento poteva essere considerato una semplice ipotesi.

Isola di Hispaniola, Caraibi, anni 2000-2001: 21 bambini svilupparono una polio paralitica (paralisi flaccida acuta) causata da un virus derivato dal vaccino orale vivo attenuato (OPV, Oral Polio Vaccine); i casi confermati furono 13 nella Repubblica Dominicana e 8 ad Haiti (tra cui 2 casi fatali). Tutti i pazienti, tranne uno, erano bambini non vaccinati o non completamente vaccinati, ed i casi si sono verificati in comunità con tassi molto bassi (dal 7 a 40%) di copertura vaccinale. Il focolaio epidemico fu causato da un virus derivato da un ceppo di OPV di tipo 1 con proprietà biologiche indistinguibili da quelle dei poliovirus selvaggi, probabilmente proveniente da una singola dose di vaccino orale somministrata nel 1998-1999 (2).

Si sapeva da tempo che, eccezionalmente, il virus vaccinale vivo attenuato poteva determinare una paralisi del tutto simile a quella causata dal virus selvaggio. Normalmente il poliovirus vaccinale, somministrato per via orale, si replica nell'intestino e induce una valida risposta immunitaria. Mentre si replica nel tratto intestinale, il virus vaccinale può andare incontro a cambiamenti genetici tali da renderlo neurovirulento come il virus selvaggio. Di conseguenza, il virus vaccinale può determinare una polio paralitica nel soggetto vaccinato e nei suoi contatti suscettibili, poiché viene escreto con le feci. Sino al 2000 si pensava che eventi di questo tipo fossero sporadici e che i poliovirus vaccinali non fossero in grado di determinare focolai epidemici.

Dopo l'epidemia di Hispaniola, altri episodi simili sono stati descritti e si è compreso che, in determinate circostanze, i poliovirus vaccino-derivati possono circolare nella popolazione comportandosi come i poliovirus selvaggi e causando episodi epidemici (2-8). 

Quali sono queste circostanze?

Facciamo un passo indietro e vediamo quali sono i virus che possono originare da OPV. La loro classificazione (9) è illustrata nella seguente figura.

Poliovirus originati da OPV (cliccare sull'immagine per ingrandirla)


Mentre gli OPV-like sono praticamente identici al ceppo vaccinale d'origine, i VDPV (Vaccine-Derived Polioviruses) rispetto a questo presentano delle divergenze nella loro sequenza genica. Tali divergenze sono indicative di una prolungata replicazione del virus vaccinale. A loro volta i VDPV sono stati suddivisi in tre categorie, in relazione alle condizioni che hanno determinato la loro comparsa:

a) iVDPV (immunodeficient-VDPV): sono stati isolati da pazienti con particolari forme di immunodeficienza (generalmente CVID - Common Variable Immune Deficiency oppure XLA - X-Linked Agammaglobulinemia) i quali hanno sviluppato un'infezione persistente dopo esposizione all'OPV;

b) cVDPV (circulating-VDPV): emergono nelle comunità con insufficiente copertura vaccinale;

c) aVDPV (ambiguous-VDPV): non risultano associati con epidemie di paralisi flaccida acuta né con l'escrezione da parte di pazienti con immunodeficienza.

La maggior parte dei ceppi isolati sono OPV-like. Tra i rimanenti virus di origine vaccinale, il gruppo dei cVDPV è caratterizzato da evidenza di trasmissione da persona a persona e neurovirulenza. Sono stati identificati tre fattori di rischio che favoriscono la circolazione dei cVDPD:

a) insufficiente copertura vaccinale con OPV, che determina delle ampie sacche di soggetti suscettibili all'interno delle quali il virus circola attivamente;

b) condizioni ambientali favorenti la diffusione dei poliovirus (scarsa igiene, sovraffollamento e tutte le situazioni che generalmente favoriscono la diffusione delle malattie attraverso la via di trasmissione oro-fecale);

c) assenza di circolazione del corrispondente tipo di poliovirus selvaggio.

Le aree a maggior rischio di emergenza dei virus del gruppo cVDPV sono quindi caratterizzate da una diminuzione della copertura vaccinale, dall'assenza di poliovirus selvaggi che possano competere con i poliovirus vaccino-derivati e da tutte le condizioni epidemiologiche che storicamente hanno favorito l'ampia diffusione dei poliovirus selvaggi. Più dell'80% delle epidemie di questo tipo è stato causato da cVDPD di tipo 2 (10).

In tali aree del mondo la priorità è raggiungere elevate coperture vaccinali con OPV. Tuttavia questo approccio, se da un lato è in grado di eliminare le epidemie, inevitabilmente introduce nuovi virus vivi nella popolazione; questi virus a loro volta possono nel tempo manifestare modificazioni genetiche che li rendono trasmissibili e virulenti.

Qual è allora la soluzione?

L'OMS ha in programma di abbandonare il vaccino orale trivalente (contenente tutti e tre i tipi di poliovirus) e di implementare una strategia che prevede l'uso di due vaccini: il vaccino orale vivo attenuato bivalente (contenente solo i tipi 1 e 3) ed il vaccino parenterale inattivato (IPV - Inactivated Polio Vaccine), contenente tutti e tre i poliovirus (11).

In questo modo non sarà più somministrato OPV del tipo 2 che, come detto in precedenza, ha causato la maggior parte delle epidemie di paralisi da cVDPD.

L'altro vaccino (IPV) è somministrato per iniezione, induce l'immunità verso tutti e tre i poliovirus e allo stesso tempo non è trasmissibile né può diventare virulento in quanto è preparato utilizzando poliovirus inattivati.

Ci si attende che l'uso combinato di entrambi i vaccini nei Paesi che sino ad ora hanno utilizzato OPV, ci consenta di percorrere l'ultimo tratto del cammino verso l'eradicazione della polio.

Nel frattempo i Paesi sviluppati, che stanno usando il solo IPV da diversi anni, devono prevenire  la reintroduzione dei poliovirus selvaggi e dei poliovirus vaccino-derivati nelle loro popolazioni. Essi devono quindi mantenere elevate coperture vaccinali e proteggere con una dose booster i viaggiatori che si recano in aree a rischio.

Bibliografia

1. The Global Polio Eradication Initiative. Polio this week
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx 
[Accesso del 24.01.2013]

2. Kew O, Morris-Glasgow V, Landaverde M et al. Outbreak of Poliomyelitis in Hispaniola Associated with Circulating Type 1 Vaccine-Derived Poliovirus. Science 2002;296:356-9.

3. Yang C-F, Naguib T, Yang S-J, et al. Circulation of endemic type 2
vaccine-derived poliovirus in Egypt, 1983 to 1993. J Virol 2003; 77:
8366–77.


4. Rousset D, Rakoto-Andrianarivelo M, Razafindratsimandresy R. et al. Recombinant vaccine-derived poliovirus in Madagascar. Emerg Infect Dis 2003; 9:885-887. 

5. Shimizu H, Thorley B, Paladin FJ, et al. Circulation of type 1 vaccine-derived
poliovirus in the Philippines in 2001. J Virol 2004; 78:13512–21.

6. Estìvariz C, Watkins MA, Handoko D, et al. A large vaccine-derived
poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia, 2005. J Infect Dis
2008; 197:347–54.


7. Liang X, Zhang Y, Wu W, et al. An outbreak of poliomyelitis caused by type 1 vaccine–derived poliovirus in China. J Infect Dis 2006; 194:545-551.



8. Wassilak S, Pate MA, Wannemuehler K et al. Outbreak of Type 2 Vaccine-Derived Poliovirus in Nigeria: Emergence and Widespread Circulation in an Underimmunized Population. The Journal of Infectious Diseases 2011;203:898–909.

9. Sutter RW, Kew OM, Cochi SL, Aylward RB: Poliovirus vaccine-live. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offi PA (Eds.) Vaccines. Sixth Edition 2012 Elsevier Saunders

10. World Health Organization. Ending Polio, one type at a time. Bull World Health Organ 2012;90:482-483.

11. World Health Organization. Meeting of the strategic Advisory Group of Experts on immunization, November 2012 - conclusions and recommendations. Weekly Epidemiological Record 2013;88(1):1-16.




 



lunedì 31 dicembre 2012

Game-changing influenza vaccines



Il CIDRAP (Center for Infectious Disease Research & Policy) dell'Università del Minnesota ha recentemente pubblicato questo opus magnum sui vaccini influenzali.
Si tratta di un rapporto estremamente approfondito, che fa seguito ad una review di più di 12.000 pubblicazioni peer-reviewed, documenti a partire dal 1936 ed interviste con 88 esperti.
Un'ottima lettura per iniziare il 2013.

Il rapporto è liberamente consultabile in formato PDF, tramite il seguente link:

http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/center/mission/articles/ccivi-landing.html

domenica 28 ottobre 2012

Emergenza in volo



La dottoressa Phyllis Kozarsky è docente di Malattie Infettive presso la Emory University, Atlanta (Georgia, USA) e dirige un Centro di Medicina dei Viaggi. Una sua lettera al Journal of Travel Medicine descrive, con grande forza narrativa, una sua esperienza personale (1).

Nella sala d'imbarco dell'aeroporto Narita (Tokyo), per ingannare l'attesa Phyllis osserva gli altri passeggeri del suo volo per Los Angeles. Nota alcune persone con segni di fragilità ed il cui aspetto tradisce una salute compromessa, tra cui un'anziana e macilenta signora che le ricorda i malati di tubercolosi polmonare. Sull'aereo, prima della partenza scambia alcune parole con il comandante il quale, apprendendo di avere un medico a bordo, manifesta a Phyllis la propria preoccupazione, in quanto tra i passeggeri c'è una persona in condizioni precarie di salute che si sta recando negli Stati Uniti per un trapianto di cuore.

Durante il viaggio gli altoparlanti diffondono la richiesta dell'intervento di un medico: Phyllis si fa avanti pensando che si tratti del paziente cardiopatico e invece viene portata al cospetto dell'anziana signora dall'aspetto macilento. Nella sua lettera, la dottoressa descrive una paziente cachettica e disidratata, senza particolari segni di gravità, almeno inizialmente. La signora è da molte ore in viaggio, essendo partita dalle Filippine con un precedente volo; è in trattamento con metoprololo a causa di un'ipertensione. Phyllis ci racconta i suoi dubbi: le vene sono piccole e collassate, quindi è inutile cercare una via venosa per l'idratazione, a meno di utilizzare la vena succlavia, ma per quest'ultima occorre una manualità che ella non possiede. Ha una percezione negativa riguardo alle condizioni della paziente ma, a parte monitorare la PA, promuovere la reidratazione orale e posizionare una maschera di ossigeno, non sa che cosa si potrebbe fare, considerata anche la barriera linguistica (la signora, di 93 anni, non conosce l'inglese; è accompagnata dalla figlia, che invece non conosce il filippino).

Dopo qualche tempo la paziente peggiora. Phyllis avverte il comandante, che decide un atterraggio a Minneapolis. La paziente ha un'aritmia non defibrillabile ad opera del defibrillatore automatico esterno (DAE) disponibile a bordo, posizionato nel frattempo; Phyllis inizia le manovre di Basic Life Support sino all'atterraggio, ma sfortunatamente la paziente muore.

L'autrice si chiede quali lezioni per il medico di Medicina dei Viaggi possano essere tratte da questa sua esperienza. Ne elenca alcune: occorre essere più realistici e meno cauti nel manifestare preoccupazione quando in ambulatorio ci si trova di fronte a pazienti anziani apparentemente poco convinti del viaggio, in genere forzati da figli che con le migliori intenzioni vogliono portarli con sé. E' necessario essere più diretti e sinceri nello sconsigliare viaggi complicati o rischiosi a persone anziane o con patologie. Inoltre è utile consigliare ai soggetti fragili di suddividere il viaggio in più parti, con pause che lo rendano più tollerabile. Infine, e questo riguarda i medici in viaggio, è importante conoscere le tecniche di Basic Life Support, essere informati sulla dotazione di emergenza medica a bordo degli aerei di linea a lunga percorrenza e adottare le misure di protezione personale, in primo luogo i guanti. Gli strumenti ed i farmaci disponibili sono elencati nel manuale medico della IATA - International Air Transport Association (2).

Nella bibliografia, l'autrice cita una approfondita review sulle emergenze sanitarie a bordo, che tratta di tutti gli aspetti del problema e include anche alcune importanti raccomandazioni di tipo medico-legale (3). Si tratta di un articolo prezioso, che a mio avviso tutti i medici dovrebbero leggere.


Bibliografia

1. Phyllis Kozarsky. Lessons at 30,000 feet. Journal of Travel Medicine 2012;19:331-333.

2. IATA Medical Manual. 5th Edition, May 2012  http://www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Documents/medical-manual-2012.pdf

3. Mark A. Gendreau and Charles DeJohn. Responding to Medical Events during Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2002; 346:1067-1073.  

domenica 23 settembre 2012

Il vaccino orale contro la febbre tifoide protegge anche contro il paratifo?

Un articolo pubblicato nel 1909 sul The New York American racconta la vicenda di Mary Mallon, soprannominata Typhoid Mary. La donna, che lavorava come cuoca a New York, fu identificata come portatrice sana di Salmonella Typhi all'origine di diverse epidemie di febbre tifoide occorse nell'area di New York tra il 1900 ed il 1907 (l'immagine è di pubblico dominio).

Salmonella enterica serovar Typhi e Salmonella enterica serovar Paratyphi A, B e C (che in questo articolo per brevità chiameremo Salmonella Typhi e Paratyphi A, B e C) sono batteri altamente invasivi che attraversano la mucosa intestinale per raggiungere il sistema reticoloendoteliale dove, dopo un periodo d'incubazione generalmente breve (in media 8-14 giorni, ma il range varia da 3 a 60 giorni), determinano una malattia sistemica chiamata febbre enterica.
Si tratta di batteri che vengono introdotti nel tubo digerente attraverso l'ingestione di acqua o cibo contaminati con materiale fecale. L'unico ospite è l'uomo, non esistendo un serbatoio animale o ambientale. Un ruolo importante nella diffusione dell'infezione è rivestito dai portatori cronici, come la cuoca di cui si parla nella didascalia a corredo dell'immagine che apre questo post. La febbre enterica è piuttosto diffusa nei Paesi in via di sviluppo e in alcune aree, come il Subcontinente indiano, l'incidenza appare piuttosto elevata, come si evince consultando la mappa ricavata dai dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (cliccare sul link per visualizzarla).

Mentre sino a non molti anni fa la proporzione di casi di febbre enterica ascrivibile alle Salmonelle Paratyphi era modesta, il loro contributo rispetto al totale delle febbri enteriche è salito al 20-25% in anni recenti, a causa di un incremento dell'incidenza. Analogo incremento è stato osservato anche nei viaggiatori in aree endemiche. In questo articolo ci occuperemo della Salmonella Paratyphi A e B, giacché la febbre enterica da Paratyphi C è piuttosto rara e ha una scarsa rilevanza tra le patologie del viaggiatore.

Sono attualmente disponibili due vaccini tifoidei: il ceppo Ty21a vivo attenuato, somministrato per via orale, e l'antigene polisaccaridico Vi purificato, per via intramuscolare.

Non sono invece disponibili vaccini diretti verso la Salmonella Paratyphi A e B. Ciò ha indotto i ricercatori ad esplorare un'eventuale cross-protezione indotta dai vaccini tifoidei nei confronti di tali batteri.
Il vaccino contenente il polisaccaride Vi deve essere escluso da questa analisi, giacché  Salmonella Paratyphi A e B non posseggono tale antigene.
Il ceppo vivo attenuato Ty21a possiede gli stessi antigeni di S. Typhi, tranne il polisaccaride Vi. A sua volta, Salmonella Typhi possiede l'antigene O12 in comune con Salmonella Paratyphi A e B: ciò potrebbe spiegare l'esistenza di una cross-protezione nei soggetti vaccinati con il ceppo Ty21a.

Uno studio in viaggiatori israeliani dal 1995 al 2003 ha rilevato un'incidenza di Salmonella Paratyphi A significativamente inferiore tra i viaggiatori vaccinati con il vaccino tifoideo orale rispetto a coloro che avevano assunto il polisaccaride Vi (1).

Uno studio successivo ha riesaminato due trial clinici randomizzati effettuati in Cile tra il 1982 ed il 1986 (2). L'analisi è stata condotta unendo i dati scaturiti dai due trial, al fine di aumentare la potenza statistica; l'obiettivo era scoprire una differenza significativa tra il gruppo vaccinato ed il gruppo placebo. L'efficacia del vaccino orale verso Paratyphi B è risultata pari al 49%, sebbene con un intervallo di confidenza molto ampio (95% CI 8-73). Un intervallo di confidenza così ampio solleva dubbi su eventuali problemi metodologici che potrebbero aver influenzato il risultato finale.

Alcune ricerche hanno valutato la risposta immune nei soggetti vaccinati con Ty21a (3-5). Uno studio recente si distingue per aver esaminato i plasmablasti, i.e. linfociti che, dopo l'incontro con l'antigene nell'intestino, si attivano e migrano nei linfonodi locali e infine ritornano nell'intestino attraverso i vasi linfatici ed il sangue (6). Per studiare la risposta immune al vaccino ed alla malattia naturale, i plasmablasti sono stati intercettati nel sangue durante il loro viaggio di ritorno verso l'intestino. Lo studio ha rilevato una risposta immune cross-reattiva sia nei pazienti con febbre enterica sia nei vaccinati con Ty21a. L'entità della risposta nei vaccinati era, in ordine decrescente, verso S. Typhi, Paratyphi B e Paratyphi A.

Che cosa possiamo concludere? Attualmente esistono alcuni indizi di una possibile cross-protezione fornita dal vaccino orale Ty21a nei confronti di Salmonella Paratyphi A e B, tuttavia al momento nessuna solida evidenza è stata prodotta. Questo tema necessita quindi di ulteriori ricerche.

Bibliografia




1. E. Meltzer, C. Sadik, E. Schwartz. Enteric fever in Israeli travelers: a nationwide study. J Travel Med 2005;12:275–281.

2. M.M. Levine, C. Ferreccio, R.E. Black, R. Lagos, O. San Martin, W.C. Blackwelder. Ty21a live oral typhoid vaccine and prevention of paratyphoid fever caused by Salmonella enterica Serovar Paratyphi B. Clin Infect Dis 2007:45;S24–S28.

3. A. Tagliabue, L. Villa, M.T. De Magistris, M. Romano, S. Silvestri, D. Boraschi et al. IgA-driven T cell-mediated anti-bacterial immunity in man after live oral Ty 21a vaccine. J Immunol 1986:137;1504–1510.

4. R. Nishini, R. Biselli, P.M. Matricardi, A. Fattorossi, R. D’Amelio. Clinical and immunological response to typhoid vaccination with parenteral or oral vaccines in two groups of 30 recruits. Vaccine 1993;11:582–586.

5. Wahid R, Simon R, Zafar SJ, Levine MM, Sztein MB. Live oral typhoid vaccine Ty21a induces cross-reactive humoral immune responses against Salmonella enterica serovar Paratyphi A and S. Paratyphi B in humans. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:825-34.

6. Pakkanen SH, Kantele JM, Kantele A. Cross-reactive gut-directed immune response against Salmonella enterica serovar Paratyphi A and B in typhoid fever and after oral Ty21a typhoid vaccination. Vaccine 2012;30:6047-53.


domenica 19 agosto 2012

Su un caso di graffio di scimmia e conseguente profilassi contro la rabbia

Thomas Rowlandson (1756-1827): A mad dog in a coffee house

Una collega di un centro vaccinale del Nord Italia ha chiesto il mio parere riguardo ad un caso inusuale. Lo scorso 29 luglio una bambina è stata graffiata da una scimmia in India, dove ha iniziato la profilassi post-esposizione contro la rabbia secondo il seguente calendario:

30 luglio (due iniezioni)
3 agosto (due iniezioni)
6 agosto (due iniezioni)

Ora la paziente è ritornata in Italia e deve completare l'immunizzazione: la scheda di vaccinazione compilata dai colleghi indiani prevede infatti un'ultima dose il 28 agosto prossimo.
Com'è noto, la profilassi post-esposizione standard per le persone non vaccinate in precedenza contro la rabbia, prevede una dose per via intramuscolare (IM) nei giorni 0,3,7 e 14. Nel caso in esame la schedula vaccinale appare invece piuttosto differente.

Di quale schedula vaccinale si tratta?

Si tratta del c.d. regime Thai Red Cross, che prevede la somministrazione intradermica (ID) del vaccino. L'obiettivo è di ottenere un titolo anticorpale protettivo riducendo i costi dell'immunizzazione.

I moderni vaccini contro la rabbia sono piuttosto costosi. Il virus della rabbia circola intensamente proprio nei Paesi in via di sviluppo, pertanto esiste un problema di sostenibilità economica della profilassi dei soggetti esposti. La via ID di somministrazione si traduce in un risparmio, poiché ogni dose è costituita da 0.25 UI di antigene in 0.1 ml di vaccino.

Inizialmente (1) la somministrazione ID prevedeva due dosi nei giorni 0,3,7, nessuna dose il giorno 14 e una singola dose nei giorni 28 e 90 (schedula Thai Red Cross 2,2,2,0,1,1).

Poiché una non trascurabile percentuale di pazienti non si presentava per effettuare l'ultima dose del giorno 90, è stata messa a punto una schedula modificata, che ha dimostrato di indurre titoli anticorpali equivalenti (2).
E' il c.d. regime Thai Red Cross aggiornato, che prevede due somministrazioni ID nei giorni 0,3,7 e 28: le prime tre dosi coincidono con la vecchia schedula, mentre la dose doppia (anziché singola) del giorno 28 chiude il ciclo (schedula 2,2,2,0,2). I vaccini attualmente raccomandati in India per la somministrazione ID sono il Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV) ed il Purified Chick Embryo Cell Vaccine (PCECV), con la precauzione di utilizzare la via IM anziché ID nei soggetti immunocompromessi e nei pazienti in trattamento con clorochina (3).

Il motivo di tale precauzione è fa ricercare nella dimostrata minore immunogenicità dei vaccini rabbici somministrati per via ID: essa permette di raggiungere concentrazioni anticorpali che, sebbene protettive, risultano inferiori rispetto a quelle ottenute con la somministrazione IM. Ne consegue che un soggetto immunodepresso potrebbe non raggiungere un titolo anticorpale protettivo, qualora sia vaccinato per via ID; lo stesso vale per chi assume clorochina, farmaco che tende a ridurre l'immunogenicità dei vaccini contro la rabbia (4).

Come continuare l'immunizzazione in questo specifico caso?

In Europa, Nordamerica e altrove la via di somministrazione raccomandata del vaccino contro la rabbia è esclusivamente quella IM. In base a quanto esposto in precedenza, sappiamo che la via IM si traduce in una migliore risposta immune rispetto alla via ID. Ne consegue che nella nostra piccola paziente sarà sufficiente somministrare una dose IM al posto delle due dosi ID previste il giorno 28.

Perché insieme alla prima dose non sono state a suo tempo somministrate anche le Immunoglobuline specifiche contro la rabbia?

Sappiamo che in questo caso l'esposizione è avvenuta tramite il graffio di una scimmia. L'OMS prevede tre categorie di esposizione, cui corrispondono approcci differenti per quanto riguarda la somministrazione delle Immunoglobuline, come si evince dalla lettura della tabella che segue.



Tratto da: WHO Guide for Rabies Pre and Post-exposure Prophylaxis in Humans (revised 15 June 2010)


Nel caso della nostra piccola viaggiatrice, evidentemente la lesione riportata è stata classificata dai colleghi indiani come un graffio di entità minore che, rientrando nella categoria II, prevede la somministrazione del solo vaccino.

Bibliografia

1. Briggs DJ, Banzhoff A, Nicolay U, Sirikwin S, Dumavibhat B, Tongswas S, et al. Antibody response of patients after postexposure rabies vaccination with
small intradermal doses of purified chick embryo cell vaccine or purified vero cell rabies vaccine. Bulletin of the World Health Organization 2000;78:693-8.
http://www.who.int/entity/bulletin/archives/78(5)693.pdf

2. Khawplod P, Wilde H, Sirikwin S, Benjawongkulchai M, Limusanno S,
et al. Revision of the Thai Red Cross intradermal rabies post-exposure regimen by eliminating the 90-day booster injection. Vaccine 2006;24:3084–6.

3. Vaccine schedule. Rabies Vaccines. http://www.vaccineschedule.in/rabiesvaccines.aspx#2 (ultimo accesso 19.08.2012)

4. Plotkin SA, Koprowski H, Rupprecht CE. Rabies vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 5th ed. London, UK: Saunders-Elsevier; 2008.


sabato 26 maggio 2012

Vaccinazione contro la febbre gialla: valutare rischi e benefici

Walter Reed (1851-1902): dimostrò sperimentalmente la modalità di trasmissione del virus della febbre gialla

La febbre gialla è una malattia endemica ed epidemica delle aree tropicali dell'Africa e del Sud America, causata da un virus del genere Flavivirus. La malattia colpisce i primati, i.e. l'uomo e varie specie di primati non umani, ed è trasmessa da zanzare del genere Aedes in Africa ed Haemagogus in Sud America.




La trasmissione del virus può aver luogo attraverso tre cicli:

- della giungla o silvestre, nelle foreste tropicali dell’Africa e del Sudamerica: il virus circola tra le scimmie e occasionalmente è trasmesso all’uomo che, per qualsiasi ragione, si avventura nella foresta tropicale;

- intermedio: si verifica nei villaggi della savana africana, dove zanzare semidomestiche del genere Aedes pungono indifferentemente scimmie e umani;

- urbano: il virus è introdotto in aree ad elevata densità di popolazione ed il vettore trasmette l’infezione da persona a persona, con conseguenti vaste epidemie.
La febbre gialla è una malattia acuta che si manifesta con febbre elevata, epatite con ittero, insufficienza renale, emorragie e può esitare in insufficienza multiorgano, shock e morte nel 20 -50% dei casi. Non esiste una terapia contro il virus febbre gialla, ma è possibile la prevenzione attraverso un vaccino vivo attenuato. Il vaccino attualmente in uso è costituto dal ceppo 17D, è molto efficace ed è utilizzato per proteggere la popolazione che vive nelle aree endemiche ed i viaggiatori che vi si recano. Può essere somministrato a partire dai 9 mesi di vita. Il vaccino è in uso da decenni, durante i quali è stato somministrato a centinaia di milioni di persone e, sebbene generalmente abbia dimostrato una buona tollerabilità, i sistemi di sorveglianza hanno rilevato l'occorrenza di rare ma severe reazioni avverse.

Distinguiamo due tipi di reazioni avverse severe: la malattia neurotropica vaccino-associata e la malattia viscerotropica vaccino-associata.
I dati sulla frequenza e tipologia degli eventi avversi provengono dal VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System, http://vaers.hhs.gov) e sono contenuti in una recentissima review di Thomas Monath (1).
Il seguente diagramma illustra le caratteristiche della malattia neurotropica vaccino-associata (cliccare sull'immagine per ingrandirla).



Si tratta di eventi estremamente rari, ma la loro frequenza varia in base all'età, essendo marcatamente più elevata a partire dai 60 anni. Un fattore di rischio riconosciuto da tempo è l'età inferiore ai 6 mesi, sicché da tempo la vaccinazione non è praticata in tale fascia d'età. Un rischio, ancorché meno elevato, è rilevabile tra 6 e 8 mesi di vita e in tale periodo si dovrebbe vaccinare solo se l'itinerario include zone interessate da un'epidemia e non è possibile mettere in atto con costanza le misure antivettoriali. A partire dai 9 mesi il vaccino può essere somministrato senza restrizioni.



L'immunosoppressione, da patologia congenita o acquisita oppure indotta da farmaci, è un fattore di rischio importante. Cionondimeno, la YEL-AND è stata raramente osservata anche in soggetti senza fattori di rischio: in questi casi si è ipotizzato che il virus 17D abbia superato la barriera emato-encefalica in aree dove essa è assente (ad es. a livello del neuroepitelio olfattivo).
Vediamo ora le caratteristiche della malattia viscerotropica vaccino-associata (cliccare sull'immagine per ingrandirla).
Anche per questa patologia osserviamo un incremento del rischio con l'età, mentre la letalità è più elevata nei soggetti giovani, al di sotto dei 29 anni. Il quadro clinico riproduce quello della malattia naturale e l'esordio è a pochi giorni di distanza dalla somministrazione. E' importante sottolineare che la YEL-AVD è tipicamente associata alla prima somministrazione: sappiamo infatti che il vaccino conferisce un'immunità prolungata nel tempo, sino a decenni dopo la prima dose (2), pertanto una precedente vaccinazione è in grado di prevenire il rischio di YEL-AVD. Tra i fattori di rischio le malattie del timo hanno un ruolo rilevante: si tratta di soggetti con disfunzione timica, che includono i pazienti con timoma, pregressa timectomia dovuta a malattia timica, miastenia gravis, sindrome di DiGeorge.

In base alle attuali conoscenze in tema di eventi avversi severi da vaccino febbre gialla, sono state formulate le controindicazioni e precauzioni riportate nella seguente tabella (cliccare sull'immagine per ingrandirla).



Glossario
Controindicazione: condizione che aumenta notevolmente la possibilità che un evento avverso grave si verifichi se il vaccino viene somministrato. In generale, i vaccini non deve essere somministrati quando esiste una controindicazione.
Precauzione: condizione che può aumentare la probabilità di una reazione avversa a seguito di immunizzazione o che potrebbe compromettere la capacità del vaccino di indurre un'immunità. In generale, i vaccini sono differiti quando una precauzione è presente. Tuttavia, ci possono essere circostanze in cui i benefici conseguenti alla somministrazione del vaccino superano il danno potenziale.


Come è possibile effettuare una valutazione rischi-benefici?
Se da un lato conosciamo la tipologia e la frequenza dei rischi connessi con la vaccinazione febbre gialla, il rischio di contrarre l'infezione dipende da fattori epidemiologici difficili da valutare a priori. La valutazione del rischio di contrarre la febbre gialla è basata sui seguenti dati, che peraltro sono generalmente limitati e retrospettivi:

- incidenza nella popolazione
- incidenza nei viaggiatori
- studi sieroepidemiologici sulla popolazione residente
- decessi nei primati non umani (quest'ultimo dato è valido solo in Sud America, giacché le scimmie africane si infettano con il virus febbre gialla ma non sviluppano la malattia).

Dobbiamo tenere a mente alcune importanti differenze epidemiologiche in Africa vs. America Latina.

In Africa abbiamo epidemie con elevati tassi d’attacco, che indicano sia un’elevata densità dei vettori (incluso A. aegypti), sia la partecipazione di Homo sapiens alla circolazione del virus. Il rischio di febbre gialla in Africa durante un'epidemia è stato stimato in 729 casi/100.000 (1).
Va inoltre precisato che in Africa l’assenza di casi umani non si traduce in assenza del rischio di trasmissione, in quanto in molte Nazioni africane è presente un deficit di sorveglianza della malattia; parallelamente, tra le popolazioni locali vi è sovente un elevato numero di immuni (per vaccinazione o pregressa infezione).
In Sud America la maggior parte dei casi di YF sono del tipo “della giungla” (infezioni sporadiche acquisite nella foresta tropicale), sebbene non manchino periodici episodi epidemici (es. Asuncion, Paraguay, 2007). La circolazione del virus in Sud America è incostante nel tempo e nello spazio: periodi caratterizzati da una bassa circolazione virale si alternano a periodi ad elevata circolazione. Inoltre, durante questi ultimi, generalmente vi sono differenze notevoli di incidenza tra diverse zone dell'area endemica. E' stato stimato un rischio ≤1 casi/100.000 nei periodi di bassa circolazione virale, che raggiunge i 3-18 casi/100.000 nei periodi ad elevata circolazione (1).

Per quanto riguarda il ciclo della giungla, sono noti alcuni fattori stagionali in grado di indurre una proliferazione dei vettori e di conseguenza un aumento del rischio di trasmissione, come illustrato nel seguente diagramma (cliccare sull'immagine per ingrandirla).


Aumentato rischio di trasmissione durante la stagione delle piogge

e la parte iniziale della successiva stagione secca.

Nonostante le rimarchevoli incertezze presenti, possiamo utilizzare un approccio pragmatico. Per valutare il rischio di malattia nel viaggiatore dobbiamo considerare alcuni fattori:

- Itinerario

- Durata della permanenza in area a rischio di febbre gialla

- Sistemazione

- Attività previste

- Presenza di controindicazioni o precauzioni alla vaccinazione

Dobbiamo ricercare dati il più possibile aggiornati sulla situazione della febbre gialla nelle aree incluse nell'itinerario, affidandoci a fonti attendibili quali i siti web dei CDC, dell'OMS e altri quali ad es. Promedmail.

In alcuni casi potremo concludere che il rischio di un evento avverso severo da vaccino potrebbe essere superiore a quello di contrarre la malattia.

La figura seguente riassume le variabili coinvolte nel bilanciamento dei rischi (cliccare sull'immagine per ingrandirla).




Bibliografia


1. Monath TP. Review of the risks and benefits of yellow fever vaccination including some new analyses. Expert Rev Vaccines. 2012;11:427-48. http://www.expert-reviews.com/doi/abs/10.1586/erv.12.6

2. Niedrig M, Lademann M, Emmerich P, Lafrenz M. Assessment of IgG antibodies against yellow fever virus after vaccination with 17D by different assays: neutralization test, haemagglutination inhibition test, immunofluorescence assay and ELISA. Trop Med Int Health 1999;4:867-71.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-3156.1999.00496.x/pdf